〔별지 제21호서식〕

		재 심 청 구 서
		본 적
		주 소
		성 명				생년월일										성별		남·여
		재심청구내용
16□
		이의신청결정서접수연원일							재심청구 연 월 일
		세 대 주		□								세대주와의 관계
		신 청 인		□
		접수			결정사항									결정서통지	본인
		취급자													주등 록 민지
								11□