〔별지 제20호서식〕

	이 의 신 청 서
본 적
주 소
성 명		생년월일		성별
이의 신청	내용
16□
처분통지접수연월일		이의신청 연 월 일
세대주	□	세대주와의 관계
신청인	□
접수 및 취급자 인		결정 사항		결통정지서자	일 시
. . .
		11□