행정심판청구
청구인	성명	왕초보		주민등록번호			123145-6789100
	주소	서울특별시 중구 장충동 ***번지 @@아파트 123동 456호 (전화 : 000-000-0000) 송달주소 : 경기도 과천시 중앙동 *번지 ##빌딩 123호실 (행정심판청구관련 답변서 등을 주민등록지가 아닌 장소에서 수령하기를 원할 경우에는 송달주소도 함께 기재함)
선정대표자·관리인 또는 대리인	선정대표자·관리인 또는 대리인이 있는 경우 성명 및 주소를 기재
피청구인	서울특별시지방경찰청장		재 결 청		경찰청장
청구대상인처분내용	피청구인이 2000 년 1 월 1 일 청구인에 대하여 한 2000 년 1월 15일 자 제 1종 보통운전면허취소처분
처분있음을안날	2001 년 12월 12일
심판청구취지·이유	별지 기재와 같음
처분청의 고지유무	행정심판청구에 대한 고지(안내)가 있었음		고지내용			운전면허취소처분에 대한 이의시 행정심판청구방법
증거서류 (증거물)	1. 운전면허취소결정통지서 2. 재직증명서 3. 경위서 4. 주민등록등본 5. 기타 청구인이 제시하기를 원하는 서류
근거법조	행정심판법 제 19조, 동법시행령 제 18조
위와 같이 행정심판을 청구합니다 2000 . 1 . 7 . 청구인 왕 초 보 (서명 또는 인) 서울특별시지방경찰청장 귀하
※ 첨부서류 : 청구서부분								수수료
								없음

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(운전면허취소처분취소청구의 별지 작성 예시)

청구취지

피청구인이 2000. 1. 15. 자 청구인에 대하여 한 자동차 운전면허(1종보통 면허번호 : 서울84-008732-54) 취소처분은 이를 취소한다는 재결을 구합니다.

청구원인

1. 자동차운전면허취소처분의 발생

가. 청구인은 1984년 제1종 보통자동차운전면허를 취득하였고, 현재 ○○회사에서 자재운송업무등을 하면서 운전업무에 종사하고 있습니다

나. 청구인은 이 사건 당일인 2000. 0. 00   00:00에 회사동료인 000의 모친상 조문을 갔다가 소주 6잔을 마시고 3시간 정도 잠을 자고 나서 귀가하기 위해 자동차를 운전하고 가다가 서울특별시 종로구 내자동 소재 황혼빌딩 앞 도로변에서 음주단속중이던 경찰관에게 적발되어 음주측정을 한 결과 0.111%로 판정되어 2000.  0. 00. 자로 운전면허가 취소되었습니다

2. 음주운전 경위

가. 문상을 하면서 소주를 6잔씩 마시게 된 이유 등을 기재

나. 소주를 마시고 나서 자동차를 운전하여 귀가하여야만 했던 이유 등을 기재

다. 기타 청구인의 특별한 음주운전 경위 등을 기재

3. 운전면허취소처분의 부당성

가. 청구인의 주취정도와 비교하여 청구인의 의견을 기재

나. 운전면허취소처분결과의 지나친 부담 및 가혹성의 정도 등 청구인의 의견을 기재

다. 직장생활의 어려움 등 생업을 유지하는데 있어서의 청구인에게 미치는 영향이나 타격의 정도 등을 기재

라. 기타 청구인의 환경이나 특별한 사항 등 청구인의 의견을 기재

4. 결론

※ 청구인의 주장을 입증할 수 있는 각종 증거서류를 첨부하여 제출

♠ 자동차운전면허취소처분관련 행정심판청구서 작성요령

행정심판은 행정심판위원회에서 서류로서 운전면허취소처분 등의 위법·부당여부를 심판하는 국민의 권익구제수단입니다. 운전면허취소처분통지서를 받은지 90일이내 신청할 수 있으니 취소의 위법·부당성 등을 설득력 있게 작성하여 기한내에 제출하시기 바랍니다.

□ 심판청구서의 구체적인 작성요령을 말씀드리면

- (행정심판청구)1부를 작성하시고, 청구취지와 청구원인을 작성 예시에 따라 가급적 규격용지(A4)에 매수에 제한없이 행정심판 당위성과 구제되어야 하는 사유 등을 적으시고, 이의 복사본을 합하여 2부를 처분청(취소처분한 경찰청)에 제출해 주십시오.

- 별지의 청구취지와 청구원인 이외의 심판상 유리하게 작용되리라 예상되는 서류(진정서, 탄원서, 주민등록등·초본, 호적등본, 재직증명서, 표창장 등 각종 상장, 사업자등록증, 장애인수첩.......)를 첨부하셔도 됩니다.

- 행정심판의 처리기간은 60∼90일 가량 소요되며, 이 기간중 1∼2회 중간 통보를 참고해 주십시오. 중간통보 내용에 따라 행정심판의 보충서면(2부 작성 : 1부는 행정심판위원회, 1부는 행정심판청구한 지방경찰청 민원실)을 제출하시면 됩니다.