[별지 제13호서식]

□ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.                 (앞  쪽)

□접수	. . .		□ 퇴직일시금또는퇴직연금일시금 □ 퇴 직 연 금 □ 조 기 퇴 직 연 금 □ 퇴 직 연 금 공 제 일 시 금 □ 퇴 직 수 당									청 구 서		처리기간
														14 일
퇴직 자 기 재 란	① 성 명							②주민등록번호			-
	③ 주 소		□□□-□□□										전화번호
													( ) -
	④ 급여수령 금융기관		은행(계좌번호 : ) □□□
	⑤공제일시금 청 구 시		연 금		년 월			⑥ 형벌사항			□수사진행중 □형사재판 계류중 □형확정 □확정일 : . . . □형 량 :
			공제일시금		년 월			□있음 □없음
	⑦청구인성명					(서명 또는 인)
연 금 취 급 기관 기 재 란	⑧ 연금취급 기 관 명 (기관기호)							형벌사항 확인	□있음 □없음		□수사진행중 □형사재판 계류중 □형확정 □확정일 : . . . □형 량 :
			□□□□□□
	⑨ 부 담 금 납부기관 (기관기호)								확 인 자		인사담당관 직위 성명 (인)
			□□□□□□								감사담당관 직위 성명 (인)
	⑩직급□호봉 (기여금기호)							기본재직기간			. . . ~ . . .				년 월
			□□□□□□					가산기간	사 병		. . . ~ . . .				년 월
	⑪ 보수월액		원						소 급		. . . ~ . . .				년 월
	⑫ 최종직급 변동일자		. . .						합 산		. . . ~ . . .				년 월
	⑬퇴직연월일		. . .					퇴직급여 재직기간			년 월
	⑭ 퇴직사유		□ ( )					감축기간		□있음 □없음
	⑮대부 사항	종류	대부액	상환액			미납액			일반휴직	. . . ~ . . .				년 월
	□있음 □없음										. . . ~ . . .
										직위해제	. . . ~ . . .				년 월
										정 직	. . . ~ . . .				년 월
	기관전화 번 호		( ) -					퇴직수당 재직기간			년 월
년 월 일 □□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직인 □ □□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -
첨부서류 1. 공무원연금카드 2. 퇴직발령통지서 사본 1부 3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

15013-01311민                                                210mm□297mm, 신문용지 54g/□

96.1.31 승인

청구서 작성방법                                                                 (뒷 쪽)

□표시란은 기재하지 마십시오.

1. 급여의 종류중 청구하고자 하는 해당급여 앞의 □안에 □□□표시를 하십시오.

2. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재되어 있는 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

3. ③란의 주소는 등기우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

4. ④란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행과 □실명확인된 통장□의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

		급여지급금융기관
	국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농·수·축협의 전국단위협동조합

5. ⑤란은 연금법상 재직기간이 20년을 초과하는 자로서 그 초과기간의 일부 또는 전부를 퇴직연금공제일시금으로 청구하는 경우에만 기재하십시오(퇴직일시금 해당자나 재직기간 전기간을 퇴직연금일시금 또는 퇴직연금으로 청구하는 자는 해당없음).

6. ⑥란의 형벌사항은 먼저 □□있음, □없음□중에서 해당사항의 □안에 □□□표시를 한 후 재직중의 사유(직무와 관련되지 아니한 경우 또는 퇴직후 발생한 경우도 포함)로 수사진행□형사재판 계류중이거나 금고이상의 형이 확정된 경우 등 형벌사항이 있는 경우에는 우측란에 그 내용을 기재하십시오.

* 형벌사항은 인사담당관 및 감사담당관이 별도로 조사□확인한 후 기재( 란)하여야 합니다.

7. ⑫란의 최종직급 변동일자는 퇴직당시의 직급에 임용된 일자를 쓰십시오.

8. ⑭란의 퇴직사유는 □의원면직, 명예퇴직, 정년퇴직, 당연퇴직, 직권면직, 해임, 파면, 기타□중에서 기재하십시오.

9. ⑮란의 대부사항은 먼저 □□있음, □없음□중에서 해당사항의 □안에 □□□표시를 한 후 대부금 미납이 있는 자는 대부종류(국고대여장학금, 연금대부학자금, 일반대부금), 대부액, 상환액 및 미납액을 쓰십시오.

10. 란의 기본재직기간은 임용된 날부터 퇴직한 날의 전날까지의 기간을 쓰십시오.

11. 란의 가산기간은 공무원임용전의 사병복무기간, 소급재직기간통산기간, 재직기간합산기간을 각각 쓰십시오.

12. 란의 퇴직급여재직기간은  + 의 기간을 쓰십시오.

13. 란의 감축기간은 91.10.1이후 발생된 기간에 한하여 기재하되, 특히 휴직기간은 법 제23조제5항의 규정에 의한 감축제외기간 여부를 확인하여야 합니다.

* 퇴직수당재직기간 계산에 있어서 감축대상기간이 아닌 휴직기간(법 제23조제5항각호) :    1.공무상 질병□부상으로 인한 휴직,  2.병역의무수행으로 인한 휴직,  3.국제기구 또는 외    국기관에 임시고용됨으로 인한 휴직,  4.기타 법률상의 의무수행을 위한 휴직

14. 란의 퇴직수당재직기간은 91.10.1 당시 재직중인 자는  - 의 기간을, 91.10.1이후 임용자는  - 의 기간을 쓰십시오.