【별지 제32호서식】
산 업 재 해 보 상 보 험
재활스포츠 지원금 청구서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호				접수일				처리기간 : 7일
기 관 명						대 표 자
주 소 ☎ 전화
은 행 명						예 금 주
계좌번호						청구금액
※ 청구내역
수강종목	수강생명		생년월일		수강기간		수강비용		출석률(%)	청구금액	비 고
사후체력 측정결과			측정값
			측정값 세부설명
※ 첨부서류 : 출석관리대장 사본 1부(별지 제31호서식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. 20 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인)
<유의사항> 1. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. 2. 일반 재활스포츠지원금은 최초 분은 스포츠 개시일 전일까지 선 지급하며 2회분부터는 전월 출석률이 50%이상인 경우 관할지사로 지원금 청구 시 개시일 전일까지 매월 선 지급합니다. 단, 의료기관내 재활스포츠지원금의 경우 최초 및 연장지원 종료 후 출석률이 70%이상인지 여부에 따라 정산지급 합니다. 3. 재활스포츠 전용카드를 통한 출결관리시스템이 구축되어 있는 스포츠기관이 동의하는 경우 스포츠기관의 청구 없이 공단에서 직권 자동지급이 가능합니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하