[별지제23호서식(1)](99.5.7개정) (제1쪽)

											□ 원천징수 영수증 Receipt of Tax withheld □ 지 급 조 서 Payment Report (발행자보고용) (For Report of Issuer)
	※관리번호 Control Number				거 주 구 분 Residential Classitication	거주자 1, 비거주자 2 Resident1., Non-Resident 2
					내 ·외 국 인 Native·Foreigner	내국인 1, 외국인 2 Native 1, Foreigner 2
징 수 의무자 Withholding Agent	① 법인명또는상호 Name of Company		② 대표자 성명 Representive		③ 사업자등록번호 Taxpayer Identification No.				１			１
④ 주민(법인)등록번호 Residence Reg.Number		⑤ 소 재 지 또 는 주 소 Location
소득자 Recipient	⑥ 성 명 Name		⑦ 주민(사업자)등록번호 Residence(Business).Reg. Number
⑧ 주 소 Address
⑨ 소 득 구 분 Types of Income	거 주 자 Resident	분리과세신청이자 10 Interest on application of separate taxation	종합과세이자 11 Interest on global taxation	실지배당 21 Dividend	의제배당 22 Deemed Dividend	기타소득 60 Other Income
비거주자 Non-Resident	이자 10 Interest	배당 20 Dividend	부동산 30 Real Estate	사업 40 Business	인적용역 42 Personal Service	사용료 61 Royalty	양도 80 Capital Gains	산림 90 Timber	기타 62 Others
⑩ 지 급 Payment	⑪ 소득귀속연 월 For Year Month	⑫ 지급총액 Total Payment	⑬ 필요경비※ Necessary Expense	⑭ 소 득 금 액 Amount of Income	⑮ 세 율(%) Tax Rate	원 천 징 수 세 액 Withholding tax
연 Year	월 Mon	일 Day	□ 소 득 세 Income Tax	□ 법 인 세 Corporation Tax	□ 농어촌특별세 Special tax for Rural Development	□ 주 민 세 Inhabitant Tax	□ 계 Total
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(122)
(123)
세액감면및제한세율근거 Grounds for Exemption or Limited tax rate
위의 원천징수세액(수입금액)을 영수(지급)합니다. I hereby certify that the above withholding taxes were duly collected. 년 월 일 Year Month Day 징수(보고)의무자 (서명 또는 인) Name of Withholding Agent Signature(Stamp) 귀하 To (Name of Recipient)
※ 1. 소득세법시행령 제102조의 규정에 의한 채권 등의 보유기간이자의 경우에는 ⑬필요경비란에 보유기간일수를 □(△△일)□이라고 기재합니다. 2. 원천징수의무자는 수기작성 서식으로 제출하는 경우 지급일이 속하는 분기 종료일의 다음달 말일까지 제출하여야 하며, 전산매체로 제출하는 경우 지급일이 속하는 연도의 다음연도 2월말일까지 제출하면 됩니다. 3. 세액이 소액부징수에 해당하는 경우에는 세액을 □0□으로 기재합니다.

22226-61431일	297□×210□

1999. 4. 7. 개정승인	(인쇄용지(특급) 34g/□(재활용품))