[별지 제1호서식]

□선임(변경) 광업대리인 신고서 □대리권 소멸								처리기간
								15 일
신고인	□ 상호또는명칭
	② 대 표 자					③주민등록번호
	④ 주 소
광업권
	⑤ 광 산 명					⑥ 등 록 번 호
	⑦ 소 재 지
	□ 광 종 명
광업대리인		□ 성 명			주민등록번호
		주 소
전 광 업		성 명			주민등록번호
대 리 인		주 소
선임(변경 또는 소멸) 연 월 일
대리인에대한위임사항
광산보안법시행령 제3조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 광업대리인을 선임 (변경)하거나 광업대리인의 대리권이 소멸되었기 신고합니다.
년 월 일 신 고 인(광업권자 또는 조광권자) 인
광업대리인 인
산업자원부( )광산보안사무소장 귀하
구비서류 : 없음								수수료
								없음

5101-81B                                               190□ × 268□

81.6.1 승인                                             (신문용지 54g/□)