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본인부담금환급금 지급신청서								처리기간
								7일
*진료받은분 주민번호				*결정번호
금융기관명	계좌번호		예금주 이름		예금주 주민번호		수진자와 신청인과의 관계
† 지급신청서 작성방법 1. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. 2. 금융기관은 외국계 은행을 제외한 시중은행, 우체국 등이며, 3. 예금주는 진료 받은분과 같은 건강보험증에 있는 분 이어야하며, 그 이외의 경우는 진료 받은 분과의 관계를 확인할 수 있는 증빙서류 제출을 요구할 수 있습니다. 4. 수진자와 신청인과의 관계는 아래예시를 참고하시어 기재하시면 됩니다. (예시 : 본인, 처, 남편, 자, 형제, 자매, 시부, 시모, 장인, 장모, 사위 등) † 지급신청방법 1. 우편 : 지급신청서 작성 후 해당지사로 발송 2. 전화·Fax : 해당지사에 전화접수 또는 Fax를 이용하여 송신 3. 인터넷 : 우리공단 홈페이지에 접속 후 신청 (www.nhic.or.kr → 사이버민원실 → 민원신청 → 본인부담금환급금 → 내용입력) ※ 유의사항 1. 본인부담금환급금은 병(의)원에서 진료를 받고 납부한 건강보험으로 적용된 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 여러 사유로 과다납부 되었음이 확인되어 그 금액을 돌려드리고 있으나, 2. 추후 해당 병(의)에서 그 진료에 대한 이의를 제기하여 정당으로 인정되었을 경우에는 지급받은 분 또는 가입자 및 진료받은 분 등에게 부득이하게 환수하여 해당병원으로 돌려드리는 수도 있습니다. 3. 또한 최초 신청하신 계좌는 환급금 추가 발생시 별도의 지급신청이 없어도 동일한 계좌로 입금처리 되오니 계좌변경이 필요한 때에는 해당지사로 알려주시면 처리하도록 하겠습니다.

서 식 제 원
서 식 명			본인부담금환급금 지급신청서		승 인 번 호	106-F22-001-1-민
근 거 규 정					주 무 부 서	보험급여실 급여관리1팀
용 지 의 규 격			가로16 , 세로30		서 식 의 종 류	민원신청서
지 질 및 중 량			90ｋ３□		사 용 처	본인부담금환급금 신청
활자	구 분		크 기		보 존 기 간 및 활 용 기 간	1년
			인 쇄	전산기기
	제 목		P		인 쇄 구 분	■ 단면 □ 양면
	내 용		P		요 청 구 분	■ 신규 □ 개정
	활자의 색채			검정	용 지 의 색 채
서식의 실제크기		용지의 위쪽 끝부터 위 기본선(기재란)까지 12 □
		용지의 왼쪽 끝부터 왼쪽 기본선(기재란)까지 1 □
		용지의 오른쪽 끝부터 오른쪽 한계선(기재란)까지 1 □
		용지의 아래쪽 끝부터 아래 한계선(기재란)까지 16 □
서식의 필요성 : 본인부담금환급금 발생에 따른 지급신청 안내