위    임    장

대  리  인   성        명 :                   (인)

주민등록번호 :

주        소 :

위 사람을 대리인으로 정하고 다음 화재에 대한 화재증명원 발급에 관한  권한을 위임함.

-다     음-

1. 발생일시 :

2. 발생 대상명 :

3. 발생 주소 :

200  년     월     일

신  청  인    주     소 :

성     명 :              (인)