[별지 제17호 서식]

NO. 화 재 증 명 원
건 물 의 소 재 지
건물의 소유자·관리자
건 물 의 명 칭
건물의 구조 및 건평수
발 화 일 시
발 화 원 인
피 해 내 용	등 산
	부동산
증 명 사 용 목 적
위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다. 19 . . . 신청인 주소 : 성명 : (인)
위 사실을 증명함. 19 . . . 소 방 서 장

용지규격 : A4