합 의 서

(갑)  :  OO병원

(을)  :  OOO

위 (갑)은 (을)에 대한 의료 치료에 있어 안전사고가 발생할 경우에 대해 다음과 같이 상호 합의한다.

- 다    음 -

1. 안전사고범위 및 내용

1) 상호합의할 상호 지켜야할 주의내용 및 책임범위내에 발생가능한 안전사고 기재.

2) 상호합의할 상호 지켜야할 주의내용 및 책임범위내에 발생가능한 안전사고 기재.

3) 상호합의할 상호 지켜야할 주의내용 및 책임범위내에 발생가능한 안전사고 기재.

2. 손해배상 및 위자료 내역

1) (갑)은 (을)에게 위사항의 사고에 대한 손해배상금 및 위자료조로 일금 OOO 원  (｀ OOO,OOOO,OOO )을 사고발생일로부터 30일 이내까지 지급하고, (을)은 정히 수령한다.

2) (갑)과 (을)은 위 합의에도 불구하고, 합의당시 알지 못하였던 휴유증이 추후 발생 하였을 경우에는 휴유증에 대하여는 위 합의금에 포함시키지 아니한다.

단, (을)은 (갑)에게 위의 배상금 이외에는 더 이상의 청구를 하지 않을 것을 조건으로 한다.

3) 다음 사항에 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며 여하한 사유가 있어도 민형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인한다.

20OO .   O .   O .

(갑)

주소:  OO시 OO구 OO동 OO번지

회사:  O O 병원장  (인)

(을)

주소:  OO시 OO구 OO동 OO번지

주민등록번호:  OOOOOO-OOOOOOO

성명:  O O O   (인)