[별지 제9호의2 서식]

치과기공소 휴□폐업등 변경사항 신고서			처리기간
			즉 시
업 소 명 칭
업 소 소 재 지
변 경 사 항		휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) 지도치과의사 종사치과기공사 기타
변 경 사 항	변 경 전
	변 경 후
	변 경 사 유
의료기사법 시행규칙 제13조 4항의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장 □ 군수 □ 구청장) 귀하
구비서류 인정서 면허증사본(종사치과기공사변경시에 한함) * 지도치과의사 변경시 변경후 지도치과의사의 확인서명 또는 날인 * 이전변경사항신고시 처리기간 3

31312-35011민	210□□297□

92. 6. 2승인	(신문용지 60g/□)