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진료기록 사본 발급 위임장

위임 하는 사람	성 명		주민등록번호
	주 소
위임 받는 사람	성 명		주민등록번호
	주 소
위임내용
위임사유				관계
의료법 제 20조 제1항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 : 인감증명서
<유의사항> 다른 사람의 인장 도용들에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제 232조의 규정에 의하여 사문서 위,변조죄로 5년이하의 징역에 처하게 됩니다.