잔액채무확인서

1. 외상매출처 주  소 :

상  호 :

대표자 :

2. 매출채권 내역                                               (20OO년    월    일 현재)

구 분	외 상 매 출 금			받 을 어 음
	금 액	입금예정일	연체여부	금 액	지급기일	연체여부
내 역
소 계
합 계	＼ (연체중인 금액 : ＼ )

주)  외상매출금 : 별도의 결제수단없이 장부상 외상으로 매출한 금액

받을 어음 : 외상매출에 대한 결재수단으로 징구한 어음, 당좌수표 금액

3. 기 취득한 담보물 내역(현재 유효한 담보를 총액으로 기재)

구 분	부동산담보 (설정최고액)	은행 지급보증서	기타 담보
내 역

4.연체 사실 내역(최근 3개월이내 명세)

매출채권 구분	연체 발생일 (당초결제일)	연체금액	연체 정리일 (실제 결제일)	비 고

(현재 연체중인 금액은 위  2.매출채권내역란에 작성하고,기존에 연체되었던 사실은 있으나 기준일 현재 결재되고 잔액이 없는 경우에만 기재하여 주시기 바랍니다.)

* 각 항목에 대한 해당사항이 없으면 < 해당사항없음 > 을 기재하고 기재할 내용이 많을 경우 관련 서류를 첨부하고 기재를 생략할 수 있습니다.

상기 매출처에 대한 당사의 매출채권 및 연체사실 내역이 상기와 같음을 확인합니다.

확   인   자  주   소:

(피보험자)

상   호:

대   표:

○○○○㏇  귀중

본 확인서에 기재한 내용이 사실과 다르거나 허위로 기재한 경우에는 보험사고시 불이익을 받을 수 있습니다.