공  적  조  서

(1) 성 명	(한자·원명)
(2) 주민번호 (생년월일)							-	(3) 국 번 (군인의 경우)
(4)본적(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업		(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등 급 (직급·계급)	(10) 근 무 기 간
(11) 공적요지 (50자 내외)	(12) 공적분야코드
□ 공적요지
(13) 추천훈격		(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 200 년 월 일 추 천 관 직 위 직인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 이 력	(25) 년 월 일	(26) 이 력
공 적 사 항

공 적 요 약 서

소 속	직 위	성 명	생년월일	분 야	공적요약