합    의     서

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피 해 자 : ○ ○ ○

주소기재

가 해 자 : ○ ○ ○

주소기재

피해자는 2001년 ○월 ○일 발생한 ○○사건에 관하여 가해자로부터 손해배상금 조로 금 3,000만원을 지급받고 향후 이 사건에 관하여 민 · 형사상 일체의 이의를 제기하지 아니한다.

※ 이 합의 이후 향후 치료가 필요하거나 후유증이 발생할 경우 가해자는 이에 대하여 별도로 손해배상 책임을 부담한다.

2001년    ○월    ○일

피해자   ○ ○ ○ (인)

가해자   ○ ○ ○  (인)