[별지 제12호서식]                                                       (앞 면)

적합성평가 면제 확인(신청)서

처리기간

1일

①수입자

상  호

사업자등록번호

(주민등록번호)

성   명

연 락 처

전화번호

팩스번호

주  소

②위탁자(신청인)

상  호

사업자등록번호

(주민등록번호)

성   명

연 락 처

전화번호

팩스번호

주  소

③신청기자재

제 품 명

모 델 명

제조자

제조국가

수  량

금    액

④통관세관명

⑤면제신청사유

(해당 조문)

⑥ 면제확인 번호

⑦사후관리 기관

전파연구소

「전파법」제58조의3에 따라 위 방송통신기자재에 대하여 적합성평가 면제를 신청합니다.

년       월        일

신청인             (서명 또는 인)

전파연구소장  귀하

귀하가 신청하신 위 방송통신기자재는「전파법」제58조의3에 따른 적합성평가 면제대상 기자재임을 확인합니다.

년       월        일

전파연구소장	직인

첨부서류

1. 면제사실을 증명하는 서류 : 시험연구계획서, 사유서, 수출계약서, 납품계약서 등 제19조제1항 각 호의 사유를 증명하는 서류

2. 수입물품의 품명 및 수량의 확인이 가능한 서류 : 수입계약서, 물품매도확약서, 화물송장(인보이스) 등

※ 비 고

1. 제18조제1항 제1호 아목에 해당하는 경우에는 적합성평가 면제확인(신청)서의 제출을 생략할 수 있습니다.

2. 본 확인서에 기재된 수량에 한정하여 적합성평가가 면제됩니다.

3. 이 서식은 세관 제출용으로 사용할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]