[별지 제4호 서식]

자 산 재 평 가 수 정 신 고 서
사업년도	자 년 월 일 지 년 월 일			재평가일		년 월 일	신고일			년 월 일
자본에 전입할 총액 원						자본전입예정일			년 월 일
수정할 재평가 차액과 세액의 계산			증 감			재 평 가 세 의 납 부
구 분		금 액	금 액		사 유	회 수		납부일		세 액
재 평 가 액
재 평 가 차 액
이 월 결 손 금
과 세 표 준 액
세 율
재 평 가 세 액
자산재평가세법 제16조와 동시행령 제8조의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 첨부서류 1. 계 산 서 2. 계산집계표 3. 기 타 (신고자) 주 소 전 화 번 호 상 호 주민등록번호( ) 성 명 □ 세무서장 귀하