	의무기록 사본 발급 위임장
위임하는 사 람	성 명	OOO	주민등록 번 호		OOOOOO-OOOOOOO
	주 소	OOO
위임받는 사 람	성 명	OOO	주민등록 번 호		OOOOOO-OOOOOOO
	주 소	OOO
위임내용
위임사유				관 계
의료법 제20조 제1항의 규정에 의하여 본인의 의무기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 20OO . O . O . 위임하는 사람 OOO (인)
구비서류 : 인감증명서
유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위. 변조 죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.