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		진 단 서				원부대조필 □
병록번호
연 번 호		주민등록번호

환자의 성명		성별	남.여		생년 월일			년 월 일			연령	만 세
환자의 주소	전 화 :
병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단										한 국 질 병 분 류 번 호
발 병 일	년 월 일			진 단 일			년 월 일
향 후 치 료 의 견
비 고						용 도
위와 같이 진단함 발 행 일 : 20 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○ - ○○ 전 화 및 FAX : 면 허 번 호 제 호 의사성명 □