NO. 164               농산물검사신청

〔별지 제4호 서식〕                                         (앞면)

농 산 물 검 사 신 청 서								처리기간
								5일
신청인	□성명			□주민등록번호
	□주소
□종목 (명표)	□산지	□생산 년도	□포장종류		□포장단위 무게	□수량		검사희망 월일	검사희망 장소
농산물검사법 제10조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 농산물검사를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 국립농산물검사소 지소 출장소 귀하

27273-03311민                                      190□×268□

□90.8.28 승인                                      (신문용지54g/m2)

(뒷면)

				검인
				서무과장	출장소장
검사료액	원	단수액	원			□
수납액	원	기권액	원			□
수 입 인 지 첨 부 란