[별지 제1호서식]

【앞면】

기초노령연금지급신청서

□ 기재요령은 뒷면을 참고하시고,

칸은 담당자와 상담 후 기재할 수 있습니다.

처리기간

30∼60일

연금수급

희망자

(본인)

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

배우자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

대리인

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

소 득

사 항

근로소득

□유             □무

원

사업소득

□유             □무

원

임대소득

□유             □무

원

이자소득

□유             □무

원

기타소득

□국민연금□공무원연금□사학연금□군인연금

□별정우체국연금□산재보험급여 □보훈연금

원

□개인연금       □기타(       )

원

소득합계

원

재 산

사 항

토지

□논        □밭      □임야     □기타

원

건축물

□유             □무

원

주택

□유             □무

원

임차보증금

□전세보증금     □월세보증금

원

선박·항공기

□선박           □항공기

원

금융재산

□예금 □주식  □채권  □연금저축  □보험

원

자동차

□일반    □국가유공자   □장애인  □비과세

(차량번호         ,           ,          )

원

골프장회원권

□유             □무

원

부동산취득권

□조합원입주권   □분양권

원

증여

□유             □무

원

재산합계

원

부채사항

부채

□금융기관 대출금·연체금·신용카드미결제금액

□임대보증금 또는 기타 부채

원

1. 「기초노령연금법」 제6조제1항에 따른 같은 법 시행령 제6조제1항, 같     은 법 시행규칙 제6조제1항의 규정에 따라 위와 같이 기초노령연금       지급을 신청하며, 금융정보등제공동의서(□본인, □배우자)를 함께 제     출합니다.

2. 기초노령연금을 신청함에 있어 「기초노령연금법」 제7조, 12조, 22조, 23            조에 따른 유의사항에 대하여 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다.

20   년       월        일

연금수급희망자:                (서명 또는 인)

배우자:                (서명 또는 인)

대리인:                (서명 또는 인)

특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하

210□□297□ 보존용지(1종) 70g/□

【뒷면】

구비 서류	□ 읍면동사무소 또는 국민연금공단에 상담한 후 해당사항만 기재 □ 소득 : □ 재산 : □ 금융 : □ 대리인 : 위임장, 연금수급희망자와 그 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
기재요령	1. 소득 및 재산사항은 본인 및 배우자(65세 미만의 배우자 포함)의 소득 및 재산을 합산한 금액이며, 신청일 현재 소득월액 및 재산가액을 기재합니다. ■ 소득 가. 근로소득 : 「소득세법」 제20조에 따른 소득(비과세 소득은 제외) 나. 사업소득 : 「소득세법」 제19조와 「지방세법」 제197조에 따른 소득 다. 임대소득 : 「소득세법」 제18조에 따른 부동산·재산 또는 권리의 대여로 발생한 소득 라. 이자소득 : 금융재산의 실제이자소득(또는 금융재산 총액의 연간 3% 월이자) 마. 기타소득 : 국민연금 등(본인 및 배우자에 해당사항을 표시하고 금액을 기입) ■ 재산 가. 토지·건축물·주택 : 시가표준액 나. 임차보증금 : 계약서상의 금액 다. 선박·항공 : 시가표준액 라. 금융재산 : 금융자산(예금, 적금, 주식, 채권 등)의 6개월 평균잔액 또는 총 불입액, 최종시세가액 등과 보험상품의 해약시 환급금 또는 정기적으로 지급된 금액 등을 합한 금액 마. 자동차 : 시가표준액 바. 골프장회원권 : 기준시가 사. 부동산취득권 : 기존건물평가액에 청산금을 합한 금액(청산금을 납부한 경우) 또는 차감한 금액(청산금을 지급받은 경우)이며, 분양권 가액은 현재까지 불입 한 금액 아. 증여재산 : 「상속세 및 증여세법」 제2조제1항에 따라 타인에게 증여한 재산(증여일로부터 5년이 경과하지 않은 재산에 한정) 자. 부채 : 신청일 현재의 금융기관의 대출금·연체금·신용카드 미결제금액, 임대보증금, 기타 보건복지부장관이 정하는 부채 2. 신청서 작성에 관하여 이해가 되지 않거나, 도움이 필요하실 때에는 가까운 읍·면·동사무소 또는 국민연금공단에 문의하십시오. (보건복지 콜센터 : 129, 국민연금 통합지원센터 : 1355)
유의사항	1. 「기초노령연금법」 제12조 및 제22조 등에 따라 수급권이 없는 자가 거짓 또는 부정한 방법으로 연금을 지급받은 경우에는 지급된 부당이득은 반환하여야 하고, 이와 더불어 형사적 처벌(1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)을 받을 수 있습니다. 2. 「기초노령연금법」 제7조 및 제23조 등에 따라 지급여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료를 제출하지 아니하면 신청서가 반려되고, 조사·질문을 거부·방해·기피할 경우에는 지급결정이 취소·중지 또는 정지 될 수 있습니다. 또한, 거짓자료를 제출하거나, 조사·질문을 거부·기피·방해하거나, 이에 거짓 답변을 한 경우에는 20만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 대리인으로 하여금 연금을 신청하는 경우에도 연금수급희망자(본인)와 그 배우자가 위의 내용에 대한 최종적인 책임을 져야 합니다.

[별지 제2호서식]	【앞면】

금융정보등제공동의서
동의자 (본인)		성명		주민등록번호
동의자 (배우자)		성명		주민등록번호
금융정보 등의 제공 범위 및 대상 금융기관 등의 명칭					뒷면 참고
정보제공 목 적		기초노령연금 수급권 확인
「기초노령연금법」 제6조제2항에 따른 같은 법 시행령 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항의 규정에 따라 본인 또는 그 배우자의 기초노령연금 수급권 발생을 확인하기 위하여 금융·신용·보험정보 관련기관이 본인 및 그 배우자의 금융·신용·보험정보를 보건복지부장관에게 제공하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 본 인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 금융기관장·신용정보집중기관장 귀하
참고 사항	□ 금융정보등의 비밀보장 동의자(본인 및 그 배우자)의 금융·신용·보험정보는 「기초노령연금법」 제20조의2에 따른 기초노령연금정보시스템에 의해 안전하게 관리되며, 만약 이를 위반하여 이 법이 정한 목적 이외로 타인에게 제공하게 되면 법 제22조 및 제22조의2에 따라 엄중한 처벌을 받게 됩니다. □ 금융정보 제공사실의 통보 요구 위의 동의자는 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제4조의2와 「신용정보의 이용과 비밀보장에 관한 법률」제24조의2에 따라 금융거래정보등의 제공사실과 신용정보 제공사실을 통보받으실 수 있으며, 통보를 원하는 분은 별지 제12호 서식의 □금융정보등 제공사실 통보요구서□를 작성하여 동의서와 함께 제출하셔야 합니다. □ 금융정보 제공동의서의 유효기간 : 연금 신청일로부터 6개월 이내 동 동의서는 「기초노령연금법」 제6조제2항에 따라 최초로 연금을 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 여기서 □유효기간□이라 함은 동의서 제출일로부터 6개월 이내에 금융·신용·보험정보를 조회한다는 의미입니다. □ 연금 수급자는 「기초노령연금법」 제7조의2 제2항에 따라 동 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 수급권 심사를 위한 금융정보 등의 조회가 가능합니다.

210□□297□ 일반용지 60g/□(재활용품)

【뒷면】

< 금융기관 등의 명칭 >

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행 : 우리은행, 국민은행, 조흥은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 중소기업은행

2) 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행, 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

3) 「종합금융회사에 관한 법률」에 따른 종합금융회사

4) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

5) 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

6) 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

7) 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

8) 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

9) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

10)「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회

11) 「신탁업법」에 따른 신탁회사

12) 「간접투자자산운용업법」에 따른 자산운용회사

13) 「증권거래법」에 따른 증권회사□증권금융회사□중개회사 및 명의개서대행업무를 수행하는 기관

14) 「보험업법」에 따른 보험사업자

15) 「우체국예금□보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

16) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 시행령 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관

□ 전국은행연합회 등

< 금융정보 등의 범위 >

1. 금융자산 및 금융거래정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금 : 6개월간 평균잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 잔액 또는 총 불입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분 : 최종시세가액(다만, 비상장주식의 평가는 「상속세 및 증여세법」 시행령 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서 : 액면가액

마. 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액

2. 신용정보

가. 대출현황 및 연체내역            나. 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

가. 보험증권 : 해약시 환급금       나. 연금보험 : 정기적으로 지급된 금액