[별지 제75호서식]	(앞쪽)
수급자격 인정 신청서	처리기간
14일
신청인 (이직자)	① 성명		② 주민등록번호
③ 주소	(전화번호: , 휴대전화번호: , 전자우편주소: )
최종이직 사업장	④ 명칭
⑤ 소재지	(전화번호: )
⑥자격취득일	년 월 일	⑦ 이직일	년 월 일
⑧ 구체적 이직사유
⑨ 다른 사업장 근무기간(있을 경우에만 기재)	구분	명칭	소재지	근무기간	※ 확인
1			. . . ～ . . .
2			. . . ～ . . .
3			. . . ～ . . .
4			. . . ～ . . .
⑩ 현재 사업자등록증이 있거나, 자영업(보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부	1. 있음(사업 등의 종류: ) 2. 없음
⑪ 현재취업상태여부	1. 취업 2. 미취업
⑫ 수급자격신청일 이전 1월간 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만 여부(※ 최종 이직 당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)	1. 10일 미만 2. 10일 이상
「고용보험법 시행령」 제61조 및 같은 법 시행규칙 제82조에 따라 위와 같이 수급자격 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류: 수급기간 연장통지서 1부(수급기간 연장통지서를 발급받은 경우에만 해당합니다)	수수료
없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 처리	수급자격 인정내용	실업인정일	년 월 일
소정급여일수	일
수급기간만료일	년 월 일
급여기초임금일액	원
이직사유및유형
수급자격불인정사유
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
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수정안

※ 표시란은 적지 아니합니다.				(뒤쪽)
※ 수급자격확인란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? □예 □아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? □예 □아니오 ㆍ취업내용(상용직ㆍ임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재): ③ 이직사유를 다시 한 번 말씀하여 주십시오. ㆍ이직사유: ④ 퇴직금, 퇴직위로금 등으로 받았거나 받기로 한 금액은 얼마입니까?
ㆍ수령일(예정일):				ㆍ수령액(예정액):
⑤ 장애인의 경우 소정급여일수 산정 시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? □ 예(장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) □ 아니오 ⑥ 자영업활동 여부를 다시 한 번 확인하겠습니다. 현재 사업자등록증이 있거나, 자영업(보험모집인, 채권추심원 등 포함)을 하고 있습니까? □ 있음(사업의 종류 : ) □ 없음 ⑦ 수급기간연장신고를 하신 적이 있습니까? □ 예(연장신고기간 확인) □ 아니오 ⑧ 부당해고구제신청을 하셨습니까?(해고당한 경우) □ 예 □ 아니오 ⑨ 수급자격신청일(금일) 이전 1개월간( . . . ～ . . .까지)의 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만입니까? □ 예(10일 미만) □ 아니오(10일 이상) ⑩ 수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라 형사처벌도 받을 수 있다는 사실을 알고 계십니까? □ 예 □ 아니오 ⑪ 면담 시 특이사항: 년 월 일 작성자: ○○지방고용노동청(지청) 수급자격 담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 수급자격 신청인 (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신 청					▶	접 수
								(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
								(고용센터)
							▼
							결 재
								(청장ㆍ지청장)
							▼
	통 보	◀					전산입력
					(고용센터)