민원 서류				휴 업 급 여 청 구 서
처리기한 : . . .
청구인		성 명						주민등록번호
		재해발생일			년 월 일			청 구 구 분		□ 최초분 □제2회이후분
휴 업 급 여 청 구 기 간						. . ~ . . . ( 일간)
수령희망 은행 및 계좌번호						( 예금주 : )
근로자확인	휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까?									1. 예( ) 2. 아니오( )
	휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까?									1. 예( ) 2. 아니오( )
	본 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또 는 배상액을 받은 적이 있습니까?(있을 경우 서류를 첨부하여 주 십시오.) ※ 첨부서류 1.합의서( ) 2.판결문( ) 3.영수증( ) 4. 기타( )									1. 예( ) 2. 아니오( )
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 : 전 화 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인)									위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 전화번호 :
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항			기 간			~
			산출내역			(평균임금 : 원 전) × (지급일수 : 일) ×(70/100)
			지 급 액
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
결 재		담 당				차 장	부 장			본부(지사)장