〔별지 제66호의17호서식〕<신설 97. 12. 2>

특수공법등의심의신청서
신청인 (법 인)	① 성명(대표자)			② 법 인 명
	③ 주 소	(전화 : )
특 수 장 소	④ 건 물 명			⑤ 주된용도
	⑥ 소 재 지
	⑦ 구 조	지하 층/지상 층, 연면적 □, 바닥면적 □ 개동
	⑧ 대지면적	□	⑨ 연 면 적	□	⑩ 건축면적	□
⑪ 소방 시설 종류
소방 시설 설계 업자	⑫ 대 표 자			⑬ 업 체 명
	⑭ 소 재 지	(전화 : )
	⑮ 업 종			등록년월일
	등록번호			타업종면허
심의 요청 사항	사 유
	주요내용
소방법 제65조의4제1항의 단서의 규정에 의하여 특수장소의 위치·구 조·용도 또는 그 특수장소에 설치되는 소방시설의 공법이 특수하여 이 에 대한 심의를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 소방안전기술심의위원장 귀하
※ 구비서류 1. 소방시설의 시방서 및 설계도면 각 1부. 2. 특수공법을 설명하는 자료 1부

21024-30311 일                                                        210□×297□

95.  11. 10 승인                                               (인쇄용지(2급)60g/□)