[별지 제53호서식]

자 격 증 명 발 급 신 청 서												처리기간
												5일
1. 농지의 소유자
①성명(명칭)							②주민등록번호
③주 소
2. 소유농지의 표시 및 자경여부
소 재 지				⑤지 번	⑥지 목	※ ⑦면적(□)		※ ⑧자경여부
시·군	읍·면	리·동						자 경			비 자 경
농지법 제52조제2항 및 동법시행규칙 제54조제1항의 규정에 의하여 신청 하니 위 농지를 농지소유자가 자경하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 성명(인) 시장·구처장·읍장·면장 귀하
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 시장·구청장·읍장·면장 □										수 수 료
										300원
작성방법 : 신청인은 ⑥번란 까지만 기재하고 ※표시란은 증명관청에서 기재합니다. (자경여부란은 해당란에 ○표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착함)

27272-35211민                                                         210□×297□

95.11.10 제정                                                     (신문용지 54g/□)