[별지 제2호서식]

(앞 쪽)

이 송 료 지 급 신 청 서											처리기간
											7일
진 폐 근 로 자	① 성 명						②생년월일
	③ 주 소
	④ 정밀진단기관					⑤정밀진단기간						( 일)
이 송 료 내 역	⑥ 숙 식 비		원
	⑦ 여 비		원
	⑧ 기 타		원
⑨ 신 청 금 액	원				⑩ 지급받고자 하는 은행 및 계좌번호
「진폐건강진단및정도관리규정」 제12조의2제3항에 따라 위와 같이 이송료의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화 : ) 귀하
구비서류 : 없음													수 수 료
													없 음
				210mm×297mm
				(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤 쪽)

신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
					없 음	근 로 복 지 공단
	신 청 서 작 성						접 수
						(민원실)
							확 인 검 토
	지 급 통 보						결 재