[별지 제95호서식] <개정 82·3·25>

월 별 도 축 세 납 입 고 지 서

□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□     년  월  일  제출     □ 성명 □      □      □      □영업장□      □

□                          □ 또는 □      □ 상호 □      □      □      □

□  시장, 군수(구청장)귀하  □ 명칭 □      □      □      □소재지□      □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ ①구    분 □ ②두  수 □   ③세    율 □ ④세    액 □ ⑤적          요 □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□            □          □              □            □                  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

2103-94B                                                        190□×268□

81.9.10 승인                                               (신문용지 54g/□)