<별첨양식 3-1>

시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1)공 사 명							2)발주기관 (발주자)
1-1)공사위치
3)시 공 자 (대 표)	3-1)회사명			3-2)업종 및 면허번호			3-3)대 표 자
	3-4)영업소재지						3-5)전화번호
4)계약 및 준공	4-1)계약일자				4-4)계약 금액
	4-2)착공일자				4-5)시공누계금액
	4-3)준공일자				4-6)미 시공금액
6)계약의 종류	원도급( ), 하도급( ), 기타( ) ※해당란에 ○표

Ⅱ.시공실적의 내용
구 분		시 공 자(대표)		시 공 자	시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)		(인)	(인)
3) 시 공 금 액		지분율: %		지분율: %	지분율: %
4)업종(면허)별 당년도 공사내용
5)업종(면허) 별당년도 시공금액	시공금액
	기성금액
	관급금액
Ⅲ. 붙 임
*하도급을 받은 공사의 경우는 하도급계약서 및 당년도 시공금액에 대한 세금계산서를 첨부하여함
년도중 위와 같이 공사 시공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 2001 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용이 틀림없음을 증명함 (원도급사명)
위 내용이 틀림없음을 증명함 (발급기관명)

주 1) 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능하며 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명등의 경우는 인정가능한 범위내에서 인정하고 이외의 부분은 불인정함

2) 관계기관에서 발주한 공사의 하도급공사인 경우는 원도급사 및 발주기관(감독청)의 증명이 있어야 함.

3) 민간공사 및 자체공사의 경우는 해당업종(면허)에 대한 공사내용과 공사금액이 투입되었다는 객관적인 증빙서류(하도급계약서, 세금계산서등) 및 준공관련 서류가 첨부되어야 인정함.

4) 본 실적증명서는 당해연도에 시공한 실적을 증명하는 서식이므로 하나의 공사를 다년간 시공한 경우는 연도별로 각각 증명 및 제출하여야 함.

5) 시공금액은 당해연도에 시공완료한 기성금액과 관급금액을 합산한 금액으로 기재.

6) 본 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 시공실적 제출 및 심사기준(별표 9)에 의한 시공실적 제출 및 심사기준으로 발급해야 함.

＠붙임서식 3Ｂ

물품납품(판매) 실적증명서

신청인	업 체 명 (상호)									대 표 자
	영 업 소 재 지									전 화 번 호
	사 업 자 번 호									등 록 번 호
	증 명 서 용 도		물품입찰 적격심사 신청용							제 출 처
	사 업 의 종 류		제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
	공급자 실적 일 경 우		제조업체명 : (전화번호 : ) 주 소 : (Fax번호 : )
계약 및 납품내용	품 명					실적구분			계약목적물과 동등이상물품( ) 계약목적물과 유사물품( )
	규 격 (품질,성능등)
	계약번호	계약일자		납품일자	단 위		수 량				납품금액	비 고
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	발급부서 :							담당자 :

주 1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서, 거래명세표등 증빙자료를 첨부하여야 함.

2) 실적평가는 입찰공고시에 제시한 성능, 품질 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며 규격란에 동 납품규격 내용을 구체적으로 명시하여야 함.

3) 납품금액란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

4) 지방자치단체와 계약한 납품실적증명은 본 증명서 대신 붙임서식 4 물품납품(판매)확인서로 대체함.

＠별지 3Ｂ

기술용역이행 실적증명서

신청인	업 체 명 (상호)						대 표 자
	영 업 소 재 지						전 화 번 호
	사 업 자 번 호						제 출 처
	증 명 서 용 도		기술용역 적격심사 신청용
	용역범위 및 기준(면적, 금액등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분		설계( ) 감리( ) 기타( ) :
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자		계약기간	규 모	이 행 실 적					비 고
						비 율		실 적
증명서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :					담당자 :

주 1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함.

2) 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

3) 이행실적란은 기재후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.

(별첨 3)

용역이행 실적증명서

신 청 인	업 체 명 (상호)							대 표 자
	영 업 소 재 지							전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도							제 출 처
	용역범위 및 기준 (면적, 금액등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모			이 행 실 적				비 고
							비율(%)		실 적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

※ (주)

① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서등 증빙자료를 첨부하여야 함.

② 용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 함.

③ 이행실적란은 기재후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.