〔별지 제98호서식〕

(앞 면)

심 리 비 공 개 신 청 서					처리기간
					5일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	☎
④사 건 의 표 시
⑤신청취지 및 이유
산업재해보상보험법시행령 제103조제1항 단서 및 제103조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류 : 없음 ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.						수 수 료
						없 음

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인																		경 유 기 관																				처 리 기 관
																																						고용노동부 심사위원회
					신청서 작성																				송 부																		접 수										(민원실)
																																											내 용 검 토										(심사위원회)
																																											타당성 여부 결정										(심사위원회)
																																											비공개심리
																										통 지