[서식 5호]

고 용· 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제				월분	월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
직장의료보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 사 업 장 명 : ○○○○ 사 업 장 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재 사업자등록번호 : ○○○○○○○○ 전화번호 : ○○○-○○○○-○○○○ (영업허가번호) 사 업 주 명 : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)