통원진료확인서

진료권번호 :

성      명 :                              주민등록번호 :

주      소 :

통  원  내  역

진료일자	진료과	진료일자	진료과

상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다.

20  년   월   일

발행인 :               (인)

○○대학교의과대학부속○○병원장