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진료확인서

번호 :

성명			성별		만연령	세
주소				주민등록번호
상병부위 및 상병명					국제 상병 분류 기호
진료기간		200 년 월 일 ˘ 200 년 월 일
진료내용
발 행 일 : 200 년 월 일 의료기관명 : 담당의사 : 면허번호 제 호 의 사 : (인)