【별지 제1호서식】                                                   (앞 쪽)

업무위탁기관지정신청서						처리기간
						30일
신청인	① 법인명칭
	② 대 표 자			③ 생년월일
	④ 소재지	(전화)
⑤ 위탁업무명
｢업무위탁기관의 지정 등에 관한 규정｣ 제4조제1항의 규정에 의하여 ( )업무의 위탁기관으로 지정받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 고 용 노 동 부 장 관 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 2. 인력․시설 및 장비보유 현황 3. 법인정관

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				고용노동부(산업안전보건정책관)
	신청서 작성		제 출				접 수
				(문서접수 담당부서)
							검토․확인
				(산업안전․보건업무 담당부서)
							결 재
				(장 관)
			지정통보				시 행
				(문서발송 담당부서)