[별지 제3호서식]				(앞쪽)
부당해고등의 구제 신청서
신청인	①성명		②주민등록번호
	③주소	(전화번호 : ) (휴대전화 : )
	④사업장명		⑤근무부서
피신청인	⑥사업장명		⑦사업의 종류
	⑧직위 및 성명		⑨생년월일
	⑩주소 또는 소재지	(전화번호 : ) (휴대전화 : )
⑪해고등 발생일
⑫신청취지
⑬신청이유 (별지 작성 가능)
「근로기준법」 제28조제1항과 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 부당해고등에 대한 구제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회위원장 귀하
구비서류 : 없음						수수료
						없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						노동위원회
	신청서						▶	접수 (사무국)
	▲
								▼
		통보						확인·검토 (심사담당)
								▼
								심의·의결 (심판위원회)