[별지 제23호서식]												(앞쪽)
건강관리수첩 발급신청서												처리기간
												5일
신청인 (근로자)	① 성명				② 생년월일
	③ 주소	(전화번호: ) (휴대전화: )
분진작업 경력	④ 사업장명	⑤ 소재지		⑥ 대표자		⑦ 업종			⑧ 근무직종		⑨ 근무기간
진폐관리 구분	⑩ 관리구분		⑪ 판정일자				⑫ 제2차진단기관			⑬ 비고
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제32조제1항에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하
구비서류: 증명사진 2장												수수료
												없음
※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				경유기관		처리기관
				없음		근로복지공단 지역본부(지사)
	신청서작성						▶	접수			(민원실)
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								확인검토
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								결재
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	교부	◀						수첩발급