[별지 제93호서식]

*제 호 자동차폐차요청서 * 표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
자동차	성 명(명 칭)		주민(사업자)등록번호
	주 소	(전화번호: )
소유자	등 록 번 호			차명·형식
	차 종			원동기형식
	차 대 번 호
말소등록대행여부		□필요 □불필요(소유자 직접 말소등록신청)
자동차관리법 제58조제4항 및 동법시행규칙 제141조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자동차의 폐차를 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 구비서류 1. 자동차등록증 2. 자동차등록원부등본(폐차요청일 3일이내에 발급한 것에 한하며, 폐차업자가 저당·압류등 등록상 이해관계인이 없음을 확인한 경우를 제외합니다) 1부 3. 자동차소유자의 인감증명서(자동차소유자가 직접 폐차요청을 하는 겨웅에는 주민등록증·자동차운전면허증 또는 여권의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 또는 자동차소유자의 상속인(재산관리인임을 포함합니다)임을 증명하는 서류 1부 4. 저당권 또는 압류등록해지증서 및 권리자의 인감증명서(저당권설정 등록 또는 압류등록이 된 자동차에 한합니다)

※ 신청안내

신청하는 곳	자동차폐차업소	처리기간	즉 시
수 수 료	없 음

33331-08211민                                                210□×297□

96.10.4 승인                                             (일반용지 60g/□)