[별지 제21호서식]〈개정 □91. 9. 4〉                                            (제25조)

도 로 공 사 신 고 서						처리기간
						즉 시
신고인 (공 사 시행자)	① 성 명			②주민등록번호	∼
	③ 주 소
신 고 구 분			□ 사 전 □ 사 후
공 사 시 행	④ 일 시
	⑤ 장 소		(구간 : ∼ )
⑥ 공 사 기 간			. . . ∼ . . . ( 일간)
⑦ 공사시행방법
⑧ 기 타 사 항
도로교통법 제64조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 인 경찰서장 귀 하
구 비 서 류		없 음					수수료
							없 음

2106-311민(1)                                                            190□×268□

□85.1.28.승인                                                         (신문용지 54g/□)