환  불  요  청  서

성  명 :

주민등록번호 :

상기인은                                               이유로 귀 기관의 프로그램인

교육과정에 참가할 수 없게 되어 귀 기관에 납부한

수강료 일금                               을 환불 요청합니다.

○○○○년 ○○월 ○○일

성  명                    (인)