위    임    장

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위 임 인	홍   길   동 (500000-1000000)

주소 : 서울 종로구 내자동 201-11

피위임인	임   꺽   정 (500000-1000000)

주소 : 서울 서대문구 미근동 204

위임인과의 관계 :

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위임인 홍길동은 피고소인 김길동에 대한 사기 고소건(○○경찰서 접수번호 제 1111 호 ○○○ 조사관 담당)에 대한  고소보충 및 취소에 대한 권한 일체를 피위임인 임꺽정에게 위임합니다.

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20000.1.  18.

위 위임인    홍 길 동 □

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○ ○ 경 찰 서 장  귀하

※위임을 받은 분(피위임자)은 위임자가 개인인 경우에는 인감증명서가 필요하며,

위임자가 법인(대표자)인 경우에는 법인등기부등본이 필요합니다.