[별지 제39호서식]                                                  (앞 면)

계 량 기 사 등 교 체 신 고 서
①회 사 명
②사업장소재지		(전화번호 : )
③대 표 자				④주민등록번호
계량기사	교 체 전			교 체 후
	⑤성 명
	⑥주민등록번호
	⑦자 격 종 목
	⑧등 록 번 호
	⑨취 업 연월일
	⑩퇴 직 연월일
계량및측정에관한법률시행규칙 제78조의 규정에 의하여 위와 같이 신고 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
구 비 서 류
1. 계량기사등의 자격증 사본

49284-05311민                                               210□×297□

93.4.30 승인                                            (신문용지 54g３□)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                (뒷  면)

신 고 인			정 유 기 관	처 리 기 관
				시·도지사
	신 고 인		신고서 제출			접 수
						검 토
					기 안 결 재			시·도지사
						신고 대장 정리
			결 과 통 보
						자 격 증 기 재