[별지 제39호서식]

□ 선임 ※제 호 정비관리자 신고서 □ 해 임 ※표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
신고인	상 호(명 칭)
	성 명(대표자)		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
보 유 자동차	보유대수(차종·용도별)
	사 용 본 거 지
정비관리자	성 명		주민등록번호
	주 소
	선 입 (해 임) 일 자		해 임 사 유
	자 격	자격증 종류	자격증 번호	합격연월인
	명령에 의한 해임 사실	□무 □유 ( 년 월 일)
	자 동 차 정 비 실 무 경 력	근 무 지	근 무 기 간 (연월간)
			( )
			( )
			( )
전임자	성 명		주민등록번호
	해 임 일 자		해 임 사 유
자동차관리법 제38조 및 동법시행규칙 제65조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
※구비서류 : 국가기술자격증 사본 1부 (선임신고의 경우에 한합니다)

※신고안내

신고하는곳	시·도 또는 시·군·구	처리기간	즉 시
수 수 료	없 음
○ 사업용자동차 10eidl상 소유한 자는 별도의 정비관리자를 선임하여 신고 하여야 합니다. -위 사항을 위반할 경우에는 100만원이하의 벌금을 불게 됩니다. (자동차관리법 제82조제3호)

33331-03611민                                                  210□×297□

96.10.4 승인                                                (일반용지 60g/□)