32325-11541민	210mm×297mm

98. 9. 25 개정승인	(일반용지(재활용품)60g/m2)

(제1쪽 뒤)

※ 이직자가 실업급여 신청을 희망하지 않을 경우 진한 부분은 기재하지 않습니다.
⑭피보험단위기간	임금지급	기준기간	사 유 *코드참조
산정대상기간	기초일수	연 장	기 간
(상실해당일)				평균임금	산정내역
. . . ∼ . . .
임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
. . . ∼ . . .
일
총일수	일	일	일	일
. . . ∼ . . .			기 본 급
. . . ∼ . . .		임	기타수당
. . . ∼ . . .		금	상여금
. . . ∼ . . .		내	연차수당
. . . ∼ . . .		역	기 타
. . . ∼ . . .		평균임금	총임금액:	÷	총일수:		=
. . . ∼ . . .		통상임금	원
. . . ∼ . . .		기준임금	원
. . . ∼ . . .		1일소정근로시간	시간
. . . ∼ . . .		퇴직금등	□퇴직금	원
. . . ∼ . . .		수 령 액	□퇴직금이외기타금품	원
피보험단위기간	개월	기 타
《 기준기간 연장사유 코드 》
1. 질병·부상 2. 사업장의 휴업 3. 임신·출산·육아 4. 기타사유
본 확인서의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 인정합니다.	고용보험법시행령 제10조제1항·제2항 및 고용보험법시행규칙 제12조제1항 또는 동법시행령 제10조제3항 및 동법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 위와같이 신고(확인)합니다. 년 월 일
년 월 일
신고(확인)인	□사업장명 (서명 또는 인)
□사무조합명 (서명 또는 인)
이직자 (서명 또는 인)
	지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없음		수수료
	없 음
※ 다음사항은 기재하지 않습니다.
	상실여부	1. 상실	2. 미상실	미상실사유
	상실(이직)
※처리	사 유		※이직유형판단	A. B. C. D. E
	피보험단위기간			개월	평균임금
	기타처리내용
※접수	번호		※결재	담당		과장		청(소)장		결재연월일
일자	. . .				. . .
32325-11542민 210mm×297mm ■ 98. 9. 25 개정승인 (일반용지(재활용품)60g/m2) ■

	▶ 기 재 요 령 ♠	(제2쪽 앞)
▣ 본 서식은 피보험자의 고용보험피보험자격상실 또는 이직내역을 신고할때 제출하는 것입니다. 1. ②란은 사업장별로 부여된 관리번호를 기재합니다. 하수급인이 신고하는 경우에는 하수급인사업주 인정승인을 받은 사업주는 하수급인사업장관리번호를 기재하며, 하수급인사업주 인정승인을 받지 아니한 사업는 하수급인의 사업장관리번호를 기재하고 하수급인별로 부여된 하수급인관리번호를 ④란에 기재합니다. 2. ⑩란은 자격상실 사유발생일의 다음날(일반적으로 이직일의 다음날)을 기재합니다. 3. ⑪란은 자격상실시 직종을 번호로 기재하되, 판단이 어려운 경우에는 수행업무의 내용 또는 직명을 기입합니다. 4. ⑫란은 자격상실(이직)사유를 해당되는 번호로 기재하고 구체적 사유를 기재합니다. 5. ⑭란의 왼쪽부분은 각 월의 상실해당일을, 오른쪽 부분은 이직일 또는 각 월의 상실해당일의 전날을 기재하되 피보험 단위기간이 6월이 될 때까지 소급하여 기재합니다. (상실해당일은 피보험기간 각월에 있어서의 피보험자격상실일에 해당하는 날을 말하며, 상실해당일이 없는 월은 그 월의 마지막 날을 상실해당일로 봅니다.) 6. ⑮란의 임금지급기초일수라 함은 ⑭란 피보험단위기간 산정대상기간중 『임금지급의 기초로 된 일수』를 말하며, 이 경우 임금지급의 기초가 된 날이라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 7. 란의 기준기간연장“사유”란에는 이직일 이전 12개월간에 계속하여 30일이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하되 괄호안에 구체적인 이유를 상세히 기재하고.“기간”란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간 등에 임금을 지급받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부할 수 있습니다. 8. 란의 피보험단위기간은 ⑭란에서 구분된 각 1월의 기간에 있어서 임금지급의 기초가 된 일수가 15일이상인 경우에는 당해 1월을 피보험단위기간 1월로 계산하고, 10일이상 14일이하인 경우에는 당해 1월을 피보험단위기간 3분의 2월로 계산하며, 10일 미만인 경우에는 당해 1월을 피보험단위기간에 산입하지 아니합니다. 다만, 피보험자격취득일로부터 최초의 상실해당일의 전날까지의 기간이 16일이상 1월미만이고, 그 기간내의 임금지급의 기초가 된 일수가 10일이상인 경우에는 당해 기간을 피보험단위기간 2분의 1월로 계산합니다. 9. 란은 평균임금산정대상기간을 임금지급대상기간별로 구분 기재하고, 구분기재된 기간의 일수를 란에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급이외의 수당을 기재하시고, 상여금이나 연차수당중 1개월이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12개월간의 지급된 금액을 평균임금산정기간인 3개월분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상기간중 기준임금으로 보험료를 납부한 기간은 기준임금을 그 기간의 임금으로 보아 기준임금을 기본급란에 기재하고, 평균임금산정대상 전기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우는 ∼란까지는 기재하지 않으며 란의 기준임금만 기재합니다. 10. 란에는 평균임금산정기간에 지급된것으로 계산된 총임금액을 란의총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 11. 란에는 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 12. 란에는 란의 평균임금 산정대상이 되는 전기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 란의 시간수를 곱한 금액을 기재합니다. 13. 란은 이직전의 1일평균 소정근로시간을 기재합니다. 소정근로시간이 일단위로 정해져 있는 경우는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日)이외의 기간단위로 정해져 있는 경우는 소정근로시간이 정해진 이직직전의 기간단위 동안 총소정근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소숫점이하로 산정된 경우에는 올림하여 기재합니다. 예) 6.01시간→7시간으로, 5.02시간→6시간으로 기재합니다. 단, 7시간초과시는 8시간으로, 4시간이하는 4시간으로 기재합니다. 14. 란은 이직시 받은 월급여이외의 퇴직금과 해고예고수당·명예퇴직수당·퇴직위로금등 추가로 지급된 금품을 구분하여 기재합니다. 15. 란은 ~ 란사항 이외의 임금관련 특이사항을 기재합니다. 16. 이직자의 서명을 받을 수 없는 경우에는 그 사유를 기재하고 제출할 수 있습니다.
※ 본 이직확인서는 실업급여 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유·피보험단위기간·임금지급현황·평균 임금등을 정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재하여 이직자가 실업급여를 부정하게 수급한 경우에는 해당사업주도 연대하여 책임이 있습니다.
32325-11543민 210mm×297mm ■ 98. 9. 25 개정승인 (일반용지(재활용품)60g/m2) ■

※ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. (제2쪽 뒤)
신 고 인 (신 청 인)				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 고 (신 청)						→	접 수
	↑							(고용안정1·2과) ↓
								확 인·검 토
								(고용안정1·2과) ↓
								결 재
								(청 · 소 장) ↓
								전 산 입 력
				( 통 보 )				(고용안정1·2과)
32325-11544민 98. 9. 25. 개정승인					210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)