[별지 제3호 서식]
							기 관 명
우 주소 / 전화( ) - / 전송( ) -
담당부서명 : 담당자
문서번호
수 신 : ○○지방경찰청장
청원경찰임용승인신청서
① 청원주		성 명
		주민등록번호
		직 책
② 배치사업장의 명 칭									③ 배치사업장의 소 재 지
④ 청원경찰배치 결정통지 접수일자
임 용 예 정 자 (총 명)
⑤ 연번	⑥ 성 명			⑦ 주민등록번호				⑧ 주 소					⑨ 병 역
청원경찰법 제5조 제1항 및 동법시행령 제4조 제1항의 규정에 의하여 위 사람들을 청원경찰로 임용하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
첨부서류 : 1. 이력서 1부 2. 병역증명서 또는 주민등록표본 1부 3. 호적등본 1부 4. 민간인 신원진술서 4부 5. 최근 3월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 1부 6. 사진(탈보 상반신 반명함판) 4매
청원주 (인)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(가) 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우

신 청 인							관할경찰서 (경비과)
		신청서작성								접 수
									취 합 (구비서류)
								현지조사
													조사의뢰
											지방경찰청 담 당 자							해당경찰서 담 당 자
													조사회보
	승인서교부							승인서작성

(나) 사업장이 2 이상의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우

신 청 인							관할경찰서							관할지방경찰청
		신청서작성						접 수
									취 합 (구비서류)							접 수
															현지조사
																			조사의뢰
																	지방경찰청 담 당 자						해당경찰서 담 당 자
																			조사회보
	승인서교부								경 유						승인서작성