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합          의          서

피 해 자	○  ○  ○

주    소

전화번호

주민등록번호

가 해 자	○  ○  ○

주    소

전화번호

주민등록번호

20  년  월  일 10시경 ○○에서 가해자 ○○○이 운전하는 서울 ○○호 차량이 후진을 하다가 안전 운전의 부주의로 망 ○○○를 사망케 한 교통사고에 관하여 위 당사자는 다음과 같이 합의합니다.

다      음

1. 위 가해자 차량이 가입한 ○○화재 해상보험(주) 자동차 종합보험 손해배상 규정에 의하여 위 김병기의 장례비를 포함한 위자료 등 일체의 손해배상을 하기로 위 당사자간 합의합니다.

2. 위와는 별도로 위 가해자는 위 망 ○○○의 ○○인 피해자에 대한 위로금조로 금 ○○원을 지불하고 위 피해자는 이를 수령하여 상호 원만히 합의하였으므로, 피해자 ○○○은 이후 본 사고 건에 어떠한 이의도 제기하지 않겠음은 물론 민·형사상의 소를 제기치 않을 것입니다.

3. 후일 이를  증명하기 위하여 본 합의서에 서명 날인합니다.

200  .    .    .

위 피해자 ○  ○  ○  □

위 가해자 ○  ○  ○  □