행 정 심 판 청 구
청 구 인		이 름						주민등록번호
		주 소
선정대표자 관리인또는 대 리 인								전 화 번 호
피 청 구 인			서울특별시지방경찰청장					재 결 청	경 찰 청 장
청구대상인 처분내용 (부작위의 전체가 되는 신청내용, 일자)
처분있음을 안날
심 판 청 구 취 지, 이 유			심판청구 (별지 기재와 같음)
처 분 청 의 고 지 유 무						고 지 내 용
증 거 서 류 (증 거 물)
근 거 법 조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. . . . 청 구 인 (인) 서 울 지 방 경 찰 청 장 귀 하
첨부서류	청구서부본									수수료	없음

2302-167민                                                                     190□×268□

1986. 11. 18승인                                                             (신문용지54g/□)

행  정  심  판   청 구 서

청구인 :

주  소 :                              전화 :

송달주소 :

피청구인 : 서울지방경찰청

자동차 운전면허 취소처분 취소

청구 취지

피청구인이      .   .   자 청구인에 대하여 한 자동차 운전면허(  종보통 면허번호         ) 취소 처분은 이를 취소한다는 재결을 구합니다.

청구 원인 이유

(최종 작성 후 마지막에는 일자와 성함을 기재하시고 실인을 찍어주시기 바랍니다)