행 정 심 판 청 구
청 구 인		이 름		O O O		주민등록번호		-
		주 소		OO시 OO구 OO동 OO번지
선정 대표자 관리인 또는 대 리 인						전 화 번 호		OOO-OOO-OOOO
피 청 구 인			OO지방경찰청장			재 결 청		경 찰 청 장
청구 대상인 처 분 내 용 (부작위의 전제가 되는 신청내용, 일자)
처분있음을 안날
심 판 청 구 취 지, 이 유			심판청구 (별지 기재와 같음)
처 분 청 의 고 지 유 무					고 지 내 용
증 거 서 류 (증 거 물)
근 거 법 조			행정심판법 제19조, 동법 시행령 제18조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. 20OO년 O월 O일 청 구 인 O O O 서명 또는 인 경 찰 청 장 귀 하
첨부서류	청구서부본								수수료	없음

2302-167민                                                190□□268□ (신문용지54g/□)

1986. 11. 18승인

<행정심판청구 예시>

행 정 심 판 청 구
청 구 인		이 름		홍 길 동		주민등록번호		123456-123456
		주 소		전주시 완산구 중앙동 4-1
선정 대표자 관리인 또는 대 리 인						전 화 번 호		063) 230-2126
피 청 구 인			전북지방경찰청장			재 결 청		경 찰 청 장
청구 대상인 처 분 내 용 (부작위의 전제가 되는 신청내용, 일자)			□03. . 자 자동차운전면허취소처분
처분있음을 안날			□03. . (자동차운전면허취소처분 통지서를 받은 날을 의미)
심 판 청 구 취 지, 이 유			심판청구 (별지 기재와 같음)
처 분 청 의 고 지 유 무			고 지		고 지 내 용		90일이내 행정심판 청구 가능
증 거 서 류 (증 거 물)			1. 자동차운전면허취소처분 결정통지서 1. 주민등록등본 1. 기타 소명자료 또는 청구인에게 유리한 자료
근 거 법 조			행정심판법 제19조, 동법 시행령 제18조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. 20OO년 O월 O일 청 구 인 홍 길 동 서명 또는 인 경 찰 청 장 귀 하
첨부서류	청구서부본								수수료	없음

2302-167민                                                 190□□268□ (신문용지54g/□)

1986. 11. 18승인

행  정  심  판   청 구 서

청구인 : O  O  O

주  소 : OO시 OO구 OO동 OO번지                전화 : OOO-OOO-OOOO

송달주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지

피청구인 : OO지방경찰청

자동차 운전면허 취소처분 취소

청구 취지

피청구인이 20OO년 O월 O일자 청구인에 대하여 한 자동차 운전면허(  종보통 면허번호:               ) 취소 처분은 이를 취소한다는 재결을 구합니다.

청구 원인 이유

(최종 작성 후 마지막에는 일자와 성함을 기재하시고 실인을 찍어주시기 바랍니다)

□ 행정심판청구서 작성요령

행정심판은 행정심판위원회에서 서류로서 면허취소의 재가여부를 심판하는 국민의 권익 구제수단입니다.  운전면허취소처분통지서를 받은지 90일 이내 신청할 수 있습니다.  취소의 부당성과 재가의 필요성을 설득력 있게 작성해 주시기 바랍니다.  작성요령은,

- 행정심판청구를 작성하시고, 청구이유에는 행정심판 당위성과 구제되어야 하는 사유 등을 작성하시고, 운전면허 취소처분통지서 및  심판상 유리하게 작용되리라 예상되는 서류(주민등록증·초본, 재직증명서, 사업자등록증, 장애인수첩, 운전경력증명서.......)를 첨부하셔도 됩니다.

- 이의 복사본 3부를 합한 4부(4부 모두 도장 날인)를 처분청(취소 처분한 지방경찰청)에 제출해 주십시오.

- 행정심판의 처리기간은 60∼90일 가량 소요되며, 이 기간 중 1∼2회 중간 통보를 참고해 주십시오.  중간통보 내용에 따라 행정심판의 보충서면(2부 작성 : 1부는 행정심판위원회, 1부는 행정심판청구한 지방청 민원실)을 제출하시면 됩니다.

□ 행정심판 서류작성시 문의사항

OO경찰청 경무과 기획계 ☜ OOO-OOO-OOOO

행정심판위원회(OO시 OO구 OO동 OO번지) ☜ OOO-OOO-OOOO(www.XXX.go.kr)

□ 우편 접수 및 찾아 오시는 길

(우)OOO-OOO  OO시 OO구 OO동 OO번지

OO지방경찰청 경무과 기획계